WU Patients Personal and Medical History Discussion

You should post a primary diagnosis. Include the additional questions you would ask the patient and explain your reasons for asking the additional questions. Then, explain the types of symptoms you would ask for. Be specific and provide examples.  Also list treatment options and diagnostic tests you might order.  Please review week four for additional information, and readings.

Please review your assigned Case Study that can be found in  the previous week announcement.

For this discussion here are a few points to consider:

Subjective: What details did the patient provide regarding her personal and medical history?

Objective: What observations did you make during the physical assessment?

Assessment: What were your differential diagnoses? Provide a minimum of three possible diagnoses. List them from highest priority to lowest priority. What was your primary diagnosis and why?

Plan: What was your plan for diagnostics and primary diagnosis? What was your plan for treatment and management, including alternative therapies? Include pharmacologic and nonpharmacologic treatments, alternative therapies, and follow-up parameters, as well as a rationale for this treatment and management plan.

Reflection notes: What would you do differently in a similar patient evaluation?

Case Study: STI Investigation

Susan Lang is a 24-year-old Caucasian female presenting to the clinic for regular care. She works full-time as an administrative assistant, and relates she loves her job. She has no medical or surgical history, takes no medication, and has no allergies. Family history is non-contributary. Social history is remarkable for cigarette smoking at a rate of ½ packs per day (PPD) since age 14, / EtOH only on weekends, 6-8 hard liquor/ daily, and marijuana smoking. Gyn history is onset of menses age 13, menses every 28-32 days, lasting 4-6 day and using 3 tampons daily. She has some cramping during her menses for which she takes otc Pamprin. She jogs 3-4 times a week, wears seatbelts when in the car, and “occasionally” uses sunscreen. Susan relates she has been having some postcoital bleeding for the past 6 weeks and has had a sore throat for the past 3 weeks. She did have a fever for a day or two, but Tylenol took care of it and she thought it was allergies. 

Susan’s vital signs were taken and were temperature 97.8, pulse 68, R 28 BP 112/64, O2 SAT 99% height 5’6” and weight 118 lbs. (which was the same as last year). BMI 19.04 

HEENT: WNL except some anterior cervical adenopathy bilaterally, and throat appears reddened. 

Lung: clear to auscultation 

CV:  regular sinus rhythms without murmur or gallop 

Abd:  soft, non-tender, liver normal, BS+ X4

Breasts:  fibrocystic changes bilaterally, no masses, dimpling, redness or discharge, no adenopathy, and bilateral nipple piercings. 

VVBSU: wnl, slight frothy yellow discharge by cervix, clitoral piercing noted 

Cervix:  friable, some petechia no cervical motion tenderness. 

Uterus: mid mobile, non-tender 

Adnexa: without masses or tenderness 

• Perineum: wnl 

Rectum: wnl 

• Extremities:  full rom, skin clear, no edema, reflexes 1+. 

Neurological:  CN II-12 grossly intact. 

• QUESTIONS:

What other information do you need? 

• What testing would you perform/order? 

What are your initial thoughts for diagnosis?

• What is your treatment plan?

Education that you would provide